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新的醫保支付方式—按病種分值付費(DIP)

發布時間(jian): 2021-07-20 作者:

   202010月、11月,國家醫療保障局辦公室先后頒布了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》、《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)DIP病種目錄庫(1.0)》,啟動新一輪支付方式改革試點,首次確定了全國71個試點城市。這意味著按病種付費方式(DIP),成為與DRG支付方式改革平行推進的主要付費方式。

什么是按病種分值付費(DIP)?

按病種分值付費(Diagnosis-Intervention PacketDIP)是利用大數據優勢所建立的完整管理體系,發掘疾病診斷+治療方式的共性特征對病案數據進行客觀分類,在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位,客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范,可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。

在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值。醫保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準,對醫療機構每一病例實現標準化支付,不再(zai)以醫療服務項目費(fei)用支(zhi)付(fu)

按病種分值付費(DIP)的適用范圍

DIP主要適用于住院醫療費用結算(包括日間手術、醫保門診慢特病醫療費用結算),精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入DIP范圍。

DIP的(de)適應性及可(ke)(ke)擴展性可(ke)(ke)探索應用于普通門急診付費(fei)標準的(de)建立(li),也可(ke)(ke)以應用于醫療機構收費(fei)標準的(de)改革。

按病種分值付費(DIP)的質量要求

1、基(ji)礎代碼統一

國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10醫保V1.0)》和《醫療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫保V1.0)》標準是醫保結算統一和規范使用的疾病診斷和手術操作編碼,DIP以其為基礎,通過大數據比對形成客觀分類及組合。

2、結算清單質量(liang)控制

醫保結算清單管理及質量控制符合《醫保結算清單填寫規范》等有關要求,醫保結算清單中常用的標量、稱量等數據項應當使用國家和醫保、衛生行業等相關標準。其中,診療信息(xi)數(shu)(shu)據(ju)指(zhi)標填(tian)報(bao)主要來(lai)自于住院(yuan)病案首頁(ye)數(shu)(shu)據(ju),醫療收費信息(xi)數(shu)(shu)據(ju)指(zhi)標填(tian)報(bao)口(kou)徑(jing)應與財(cai)政部、國(guo)家衛生健康委員會(hui)、國(guo)家醫療保(bao)障局統一的“醫療住院(yuan)收費票據(ju)”信息(xi)一致。西醫疾病診斷代碼統一使用《醫療保障疾病診斷分類及代碼》(ICD-10醫保V1.0),手術和操作代碼應當統一使用《醫療保障手術操作分類與編碼》(ICD-9-CM3醫保V1.0),中醫病癥診斷代碼統一使用《醫療保障中醫病癥分類與代碼》(中醫病癥分類與代碼醫保V1.0),日間手術病種代碼統一使用《醫保日間手術病種分類與代碼》。填寫疾病診斷、手術及操作項目時應當同時填寫名稱及代碼。病案管理及質量控制符合《病歷書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規范》《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016)》等有關要求,病案首頁信息填寫完整,主要診斷和其他診斷填寫正確,手術和操作填寫規范。

3、診療流(liu)程規范

基于國家所發布(bu)的疾病診治(zhi)、藥品應用(yong)等指南和規(gui)范,實(shi)施醫療(liao)服務全程管理,堅(jian)持合(he)理用(yong)藥、合(he)理檢(jian)查。

   按病種分值付費(DIP)的內容框架

DIP的病(bing)種分(fen)組(zu)包括主(zhu)目(mu)(mu)錄(lu)和輔助(zhu)目(mu)(mu)錄(lu),主(zhu)目(mu)(mu)錄(lu)由核(he)心病(bing)種和綜合病(bing)種組(zu)成(cheng)。

1、主(zhu)目錄

主目錄是在“疾病(bing)診斷”和“治療(liao)方(fang)式”兩個維度進行匹配,形成病種組群。病種組合的細化使每個組內的數據特征趨同,最大限度還原臨床實際。但在排列中一定會出現長尾現象,即在對病種組合按照所包含的病例數量從大到小進行排列時,一定病例數量以下的病組組合數量很多,如果一并納入病種組合數量,會影響支付的效率。所以,經過測算,將每個病種組合所含病例數15例作為一個臨界值,15例以上的病種組合組成核心病種,15例以下的組成綜合病種。

核心病種目錄直接計算權重值,用作支付。綜合病種組,則再次進行聚類,達到核心病種目錄標準后,再計算權重值,用作支付。DIP中主目錄的具體分(fen)組見下圖

2、輔助目錄(lu)

由于疾病的(de)不(bu)確定性,患者的(de)個體差(cha)(cha)異,醫(yi)生行(xing)為(wei)的(de)差(cha)(cha)異等諸多因(yin)素會(hui)造(zao)成同一疾病的(de)資(zi)源消耗不(bu)同,以(yi)(yi)分(fen)組單一維(wei)度進(jin)行(xing)分(fen)組,會(hui)給“上有(you)政策(ce)(ce),下(xia)有(you)對策(ce)(ce)”留出(chu)空間,比如交叉互(hu)補(bu)、組別(bie)高套(tao)、誘導住院、風險選(xuan)擇、分(fen)解住院、抑制需(xu)求等,最終(zhong)使(shi)得醫(yi)保支付(fu)難以(yi)(yi)取得預(yu)期成效。

因此,DIP在主目錄病種分組共性特征的基礎上,建立反映疾病嚴重程度與違規行為監管個性特征的輔助目錄。即在統一標準體系下對疾病收治、診療行為的過程合規性進行快速識別、科學評價,與主目錄關聯,對其中對應分級目錄的支付費用進行校正,促進對醫療費用的精確預算、精細管理與精準支付。輔助目錄是對與主目錄權重值出現偏差的一種糾正措施。

    按病種分值付費(DIP)的計算過程

()首先分組。用“疾病診斷”和“治療方式”作為分組的兩個維度。是基于ICD-10的亞編碼對病歷進行疾病診斷組合。再根據ICD9-CM-3的手術操作分類與編碼進行分類,這個過程計算機自動完成,沒有人工干擾。

()確定分組權重。每個組的權重值(RW),是依據每個分組單元資源消耗程度所賦予的權重,病種分值計算公式為: 每組權重值 =該組病種組合內病例的平均住院費用/全部病例平均住院費用。從公式可以看出,RW越高,反應該病種的資源消耗越高,那么補償也會越高。

()確定醫保支付金額。該病種組合醫保支付金額=該組權重值*每點金額,每點金額=該地區用于支付住院費用的醫保預算總額/該地區適用DIP的病種總權重。


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